Tratamento da obesidade


Visto ser a obesidade uma doença multifatorial, com várias morbidades associadas, a abordagem interdisciplinar por equipe multiprofissional (pediatra, nutrólogo, nutricionista, psicólogo, assistente social e educador físico, entre outros) é extremamente benéfica. O tratamento da obesidade envolve abordagem dietética, modificação do estilo de vida, ajustes na dinâmica familiar, incentivo à prática de atividade física e apoio psicossocial.

O tratamento de crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade não deve ser protelado, pois as possibilidades de persistência dessas condições na vida adulta estão relacionadas com o tempo de duração da doença e a sua gravidade. Cerca de 30% dos adultos obesos foram crianças obesas, e entre os casos graves essa proporção aumenta para 50% a 75%.

Como a obesidade é considerada um grave problema de saúde pública por sua elevada prevalência e pelas importantes repercussões orgânicas e psicossociais, torna-se necessário implementar medidas de prevenção e controle cada vez mais abrangentes:
– ampliação de políticas de saúde que envolvem a educação nutricional e o desenvolvimento de infraestrutura apropriada para práticas recreativas e de exercícios físicos;
– legislação apropriada para a rotulagem e o controle da propaganda e publicidade de alimentos, com a participação compartilhada de setores da saúde, da educação e dos esportes;
– atuação do pediatra no atendimento individualizado da criança e do adolescente com excesso de peso;
– envolvimento de toda a família: é fundamental para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adesão dos pacientes à terapia.

Tratamento da obesidade

Tratamento dietético na obesidade

Plano terapêutico

O plano terapêutico deve ser traçado de forma individualizada e instituído de maneira gradativa, em conjunto com o paciente e a sua família, evitando-se a imposição de dietas rígidas e extremamente restritivas. O tratamento nutricional deve contemplar uma dieta balanceada, com distribuição adequada de macro e micronutrientes, e orientação alimentar que permita a escolha de alimentos de ingestão habitual ou de mais fácil aceitação.

O planejamento inadequado da intervenção dietética pode levar à diminuição da velocidade de crescimento e à redução da massa muscular.

Educação nutricional

A educação nutricional é de extrema importância e visa a habilitar o indivíduo a organizar e controlar a alimentação, mantendo sua rotina diária. Esse processo estimula mudanças no hábito e no comportamento alimentares de forma lenta e gradual. Enfatizar que o paciente e sua família têm grande responsabilidade nesse processo e que, para que ele seja eficaz, é preciso determinação, paciência, disciplina, mudanças no comportamento e nos conceitos relacionados à alimentação.

Pirâmide dos alimentos (pirâmide alimentar): durante o processo de educação, a pirâmide dos alimentos é um instrumento frequentemente utilizado, importante para difundir os conceitos de variedade, moderação e proporcionalidade da alimentação. A pirâmide contempla os conceitos de quantidade, qualidade, harmonia e adequação. Auxilia o paciente a quantificar as porções de alimentos e fazer substituições entre aqueles que pertencem a um mesmo grupo e que têm valor energético similar. Com esse instrumento, é possível realizar trabalho educativo e lúdico com a criança e o adolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos, tanto no atendimento individual como em grupos de educação nutricional.

Pirâmide alimentar

É importante também observar as porções recomendadas, pois elas podem ser superestimadas. Por exemplo, a ingestão de uma banana nanica corresponde a duas porções de frutas. Como são recomendadas três porções de frutas ao dia, tal equivalência deve ser observada.

É fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no tratamento e na prevenção da obesidade. Importante lembrar que, além de variada, a alimentação da criança deve ser adequada em quantidade de porções, evitando-se a superoferta de alimentos dos diferentes grupos.

Além disso, deve-se conhecer em que consiste uma porção para tipos diferentes de alimentos. Entende-se por porção a quantidade de alimento em sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xícaras, colheres, fatias), unidades ou na forma de consumo (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamão, 4 unidades de bolacha).

Discussão das mudanças com o paciente e sua família

As negociações com a criança ou o adolescente, juntamente com suas famílias, são fundamentais para manter a confiança no profissional e dar continuidade ao tratamento.

Limites são colocados, mas deve-se respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente, capacidade de compreensão e de execução das novas propostas alimentares.

Etapas da conduta nutricional

Do ponto de vista didático, a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:

Etapa 1 – Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimentação da criança ou do adolescente para estabelecimento das estratégias de atuação a curto e longo prazos. É importante a “desmitificação” de conceitos inadequados e bastante difundidos relacionados às “dietas para emagrecer” (p. ex., o de comer apenas verduras e frutas. Explicar que não há alimentos proibidos e mesmo aqueles que apresentam maior densidade energética podem ser consumidos com moderação – menor quantidade e esporadicamente. Também é fundamental estimular o conhecimento sobre alimentação saudável, sempre com enfoque positivo. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos e seguros estiverem o paciente e sua família, melhor será a adesão ao tratamento.

Etapa 2 – Avaliação do comportamento: antes de iniciar qualquer mudança, é importante identificar algumas atitudes comuns entre crianças e adolescentes obesos: mastigação rápida, comer na frente da TV, ausência de horários de rotina para alimentar-se e a não realização de parte das refeições são algumas delas. Estas inadequações devem ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de preferência, com aquelas que a criança e sua família consideram mais simples e progredindo-se para as de maior grau de dificuldade. Espera-se:
– que ao final desta etapa o paciente tenha passado a realizar seis refeições por dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia);
– que o intervalo entre elas seja de cerca de três horas;
– que a duração da refeição seja adequada, em especial as principais, e que aconteça em local apropriado e agradável (sentado à mesa, em ambiente tranquilo e na companhia dos familiares).

Etapa 3 – Quantidade: nesta fase, há redução gradativa da quantidade dos alimentos consumidos em excesso (especialmente os ricos em carboidratos simples e gorduras), com redução das porções e do número de repetições. É um momento delicado, no qual é importante perceber os limites de cada paciente, pois a redução abrupta pode deixá-lo com “fome” e atrapalhar a adesão e a evolução do tratamento.

Etapa 4 – Qualidade: é a última etapa do tratamento dietético, na qual já se atingiu o controle do ganho de peso e se obteve a adequação das quantidades ingeridas e dos comportamentos alimentares. Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incentivando-se o consumo crescente de alimentos não habituais e de grande importância nutricional (frutas, verduras, legumes, cereais integrais).

Etapa 5 – Manutenção: nesta fase, o próprio paciente, ou a sua família, utiliza as informações e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar às diversas situações (festas, viagens, cotidiano), controlando os excessos, realizando substituições, buscando atingir a alimentação equilibrada.

Atividade física na obesidade

A atividade física (tanto a lúdica como a recreacional) deve fazer parte do cotidiano da criança desde os primeiros anos de vida. Com a adoção de um estilo de vida mais ativo, reduz-se o sedentarismo e mantém-se o peso adequado.

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) descreve, em revisão de literatura em 2004, os efeitos benéficos da atividade física na saúde musculoesquelética, em vários componentes da saúde cardiovascular, na prevenção de sobrepeso e obesidade, bem como os efeitos benéficos em jovens moderadamente hipertensos.

Entre jovens saudáveis, a atividade física regular melhora a resistência aeróbia, a força muscular e a densidade óssea e pode diminuir o risco de doenças cardiovasculares. Além disso, a atividade física em adolescentes está associada a melhorias no bem-estar psicossocial.

O envolvimento da família por meio do incentivo e da participação na prática de atividade física também é importante. O CDC recomenda que as crianças em idade escolar participem pelo menos 60 minutos por dia de atividade física moderada a vigorosa, que para seu desenvolvimento é adequada e agradável. Esses 60 minutos de atividade física diária devem incluir atividades que fortalecem músculos e ossos em pelo menos três dias por semana.

A atividade pode ocorrer no contexto de brincadeiras, jogos, esportes, trabalho, transporte, recreação, educação física ou estar prevista no exercício. A Associação Americana de Cardiologia faz algumas recomendações de atividades para crianças e adolescentes para prevenção das doenças cardiovasculares. Entre elas temos:
• Praticar diariamente atividade física moderada ou vigorosa durante 60 minutos (no mínimo).
• A atividade física para crianças deve ser lúdica.
• Para os adolescentes, exercícios de resistência (10 a 15 repetições), com intensidade moderada, podem ser combinados com atividade aeróbica.
• Diminuir o tempo tomado com atividades sedentárias (TV, videogames, computador, tempo ao telefone) para no máximo duas horas por dia.

As orientações descritas devem ser adaptadas para as crianças e os adolescentes obesos, levando-se em conta a habilidade física do indivíduo e as limitações decorrentes da sua condição nutricional, para o estabelecimento das metas possíveis. Cabe ressaltar que os exercícios físicos recomendados são os de baixo impacto, para poupar as articulações, devendo-se dar preferência aos realizados na água.

As crianças têm uma grande vantagem sobre os adultos: ainda estão crescendo. O crescimento e o desenvolvimento consomem muita energia, principalmente durante a puberdade. Assim, uma criança com sobrepeso que mantém seu peso inalterado por um ano pode na verdade corresponder a um adulto que perde 4,5 kg ou mais, dependendo da idade da criança e de seu ritmo de crescimento.

Mudança de pequenos hábitos no dia a dia podem contribuir para maior atividade termogênica, exemplos:
– Usar as escadas em vez do elevador.
– Incentivar a criança a ajudar nas tarefas domésticas que exigem atividade física (jardinagem, lavar a louça, arrumar a cama, organizar brinquedos).
– Incentivá-la a fazer intervalos de cinco minutos “para se alongar” a cada 30 minutos que passem paradas (como diante da televisão, do computador, fazendo o dever de casa).
– Caminhar ou andar de bicicleta pequenas distâncias.
– Incentivar e brincar (família e criança) com jogos recreativos.

A matroginástica teve origem na Espanha e posteriormente foi mais sistematizada na Alemanha, visando o relacionamento familiar. Tem como características a utilização de música, atividades predominantemente lúdicas, inexistência da competição, utilização das formas básicas de movimento (andar, correr, saltar, rolar), desenvolvimento do trabalho de imitação, cooperação, interação e expressão. Podem-se utilizar elementos como bolas, cordas, bastões, bexigas.

É importante salientar que toda prática de atividade esportiva na infância e adolescência deve ser orientada por um profissional de educação física, após uma avaliação médica criteriosa. Crianças obesas geralmente apresentam comorbidades, especialmente as alterações ortopédicas, que devem ser avaliadas previamente à liberação para prática esportiva regular.

Abordagem psicossocial

Entre os profissionais de saúde é comum a concepção de que a criança obesa é a única responsável pelo seu estado de obesidade. Na perspectiva sistêmica, propõe-se abordar a obesidade na infância em uma lógica contextual na qual amplia-se o foco da criança como única responsável por sua obesidade para o contexto de relações familiares e sociais.

As possibilidades de mudança de estilo de vida familiar tornam-se responsabilidade compartilhada pelos familiares, deixando de representar um problema a ser tratado exclusivamente pela criança obesa. Dessa maneira, busca-se uma perspectiva contextual para melhor entendimento da complexidade de fatores que se inter-relacionam, como os biogenéticos, os familiares e os psicossociais, que fazem parte da constituição do fenômeno da obesidade.

Vínculo familiar disfuncional

Observam-se nos contextos familiares alguns conflitos que predispoem à obesidade os quais se expressam em um excesso de proteção e cuidados maternos enfatizados na alimentação dos filhos. O pai, por sua vez, apresenta certo distanciamento na relação com as crianças, e mostra-se fragilizado como figura de autoridade. A tentativa de aproximação paterna se revela em uma permissividade alimentar.

Essas interações familiares conflituosas geram principalmente, nos filhos, ansiedade que se manifesta em um comer excessivo. Esse comportamento alimentar relaciona-se a uma postura passiva das crianças para tomarem iniciativas em atividades cotidianas (tomar banho, trocar de roupa, fazer as refeições, estudar).

Essa passividade prejudica o processo de autonomia das crianças para lidarem com situações da vida, assim como, o desenvolvimento de auto-confiança para estabelecerem relações interpessoais no contexto social.

Ressalta-se que relacionado a essas questões familiares, o contexto de violência urbana, também, restringe o espaço de convivência social das crianças.

Pode-se considerar que na criança a passividade, a ansiedade, a conduta do comer excessivo, se manifestam como um “sintoma-comunicação”: ela tenta comunicar por meio do ato de comer que, simbolicamente, “ingere” conflitos e sofrimentos de sua relação familiar, os quais tem dificuldade de expressar e compreender.

Dessa maneira, essas questões psicológicas, familiares e sociais se inter-relacionam aos fatores biogenéticos na constituição da obesidade na infância. Essa inter-relação pode ser evidenciada pelo fenômeno transgeracional, ou seja, a reedição da obesidade nas gerações, no que diz respeito aos aspectos identitários dessas crianças em seus grupos familiares.

A recorrência intergeracional aponta para os mitos da família, ou seja, para a memória familiar – ser gordo “igual” ao avô/avó, ao pai/mãe. Observa-se que esses aspectos intergeracionais fazem parte da constituição da identidade familiar, nesse caso – ser gordo – e proporciona às pessoas um sentimento de pertencimento familiar.

No entanto, o enrijecimento nessa identificação, de ser gordo, torna-se um modelo homogeneizador, dificultando o processo de diferenciação, ou seja, de possibilidades de identificação com outras pessoas significativas da família.

A isso se agrega o fato de essas crianças se depararem com um padrão normativo corporal-magro característico da sociedade pós-moderna. Diante disso, revelam-se vivências de conflitos em relação à identidade: ser gordo e a possibilidade de emagrecer, ou seja, de diferenciar-se, tornar-se magro.

Isso traz graves implicações para o desenvolvimento psicoafetivo das crianças, já que, equivocadamente, familiares e até mesmo profissionais de saúde depositam exclusivamente nelas a responsabilidade do cumprimento da prescrição dietética.

Assim, descumpri-la gera sentimentos de fracasso e desesperança, que se relacionam à depressão, ou à agressividade que muitas crianças direcionam aos familiares quando cobram delas, excessivamente, que emagreçam.

Dessa forma, o profissional de saúde precisa identificar e considerar questões mais amplas do sistema familiar no processo de mudança de hábitos alimentares da criança e de sua família. Torna-se importante, observar alguns aspectos para estabelecer uma relação dialógica com a criança e sua família, e, também, discutí-los com a equipe mutidisciplinar para uma abordagem integradora:
• Relação conflituosa entre mãe, pai (ou responsável) e filho – dependência e proteção prolongadas em atividades cotidianas e sociais; excesso de proteção, cuidados e permissividade na alimentação.
• Pais (ou responsáveis) ansiosos, que identificam qualquer choro dos filhos como “choro de fome” e superalimentam as crianças, forçando-as a maior ingestão mesmo quando já estão saciadas.
• Pais (ou responsáveis) com dificuldades de colocar limites aos filhos, inclusive no âmbito da alimentação.
• Ocorrência de trocas afetivas quase que exclusivamente por meio da alimentação.
• Considerar os valores, crenças, tradições relacionadas a alimentação da família para estabelecer combinados com as crianças, pais e/ou responsáveis sobre mudanças de hábitos alimentares.

O tratamento da obesidade na infância deve ser co-construído pelos profissionais e pelas famílias, levando-se em consideração que pais, mães e filhos precisam ser acolhidos e compreendidos em suas histórias, em seus sofrimentos, conflitos, valores, crenças e saberes.

Constitui-se em uma estratégia facilitadora da relação entre o profissional e a família do paciente, na tentativa de que a intervenção não se torne uma ameaça à identidade do grupo familiar. Pelo contrário, que possibilite o envolvimento e a participação das famílias no processo de mudanças. O trabalho não se reduz a cuidar da mudança de hábitos alimentares, já que inclui a vida das pessoas, seus vínculos afetivos familiares e sociais. Representa um processo dinâmico e reconstrutivo de um novo estilo de vida na família.

Tratamento medicamentoso na obesidade

A indicação mais óbvia para o uso de fármacos refere-se àqueles casos em que são detectadas situações de agravo à saúde que têm influência direta do ganho de peso e precisam ser tratadas paralelamente ao processo de reeducação alimentar.

Outra situação comum surge quando, ao invés de medicar, é preciso suspender ou substituir medicações que levam ao ganho de peso como efeito colateral. Em relação aos fármacos de atuação direta na obesidade infanto-juvenil, estão hoje disponíveis produtos que podem, em circunstâncias bem determinadas, ser utilizados como coadjuvantes (Quadro 18).

Uma regra básica inicial é: jamais iniciar um tratamento com medicamentos. Pelo menos durante seis meses, crianças e adolescentes, em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora.

Deve-se, também, tomar cuidado com a falsa idéia de que um remédio é a solução salvadora que o pediatra deixará “guardada no bolso do colete”. Essa idéia não corresponde à realidade e poderá fazer com que o paciente e a família, se perceberem que o médico tem essa atitude, pouco se esforcem para ajudar no tratamento, porque ficarão à espera da “cartada final e definitiva”.

Assim, o uso de medicamentos é apenas um recurso a mais, que só faz sentido dentro de um conjunto de medidas e que precisa de uma indicação muito conscienciosa, na medida em que apresentará, quase sempre, efeitos colaterais e riscos potenciais à saúde.

Outro aspecto a ser lembrado refere-se ao fato de que nem todo fármaco que provoca emagrecimento ou perda de peso é indicado para tratamento da obesidade. Diversos medicamentos utilizados para diferentes indicações apresentam, como efeito colateral, anorexia, diurese excessiva, diarreia, aceleração do metabolismo basal ou, até mesmo, induzem o catabolismo. Todas essas situações podem levar à queda no peso corporal, não apenas por redução da gordura, mas também por queda na água corpórea ou na massa muscular. Por esse motivo, seu uso deve ser restrito às indicações verdadeiras, evitando-se que prescrições inadequadas ou automedicação, com base em informações de leigos ou provenientes de programas de TV ou sites da internet, possam ser usadas como estratégia de emagrecimento.

Situações em que o uso de medicações pode estar indicado

O comer compulsivo: pode ser entendido, de forma simplificada, como um distúrbio psicológico que leva a pessoa a comer “sem parar”, independentemente de ter fome. Nesse caso, a primeira pergunta que se impõe é: por que isso está ocorrendo? Se houver uma explicação, o tratamento deve ser direcionado à sua solução. Nesse caso, muito antes de pensar em medicamentos, seria bem mais adequado obter a ajuda de um profissional especializado, psicólogo ou psiquiatra, a fim de trabalhar a melhor forma de superar esse problema; conseguindo-se isso, naturalmente, haverá melhora. Há situações, entretanto, em que não se consegue explicação razoável ou, por outro lado, os distúrbios psicológicos são tão graves que demandarão anos de terapia e não se poderá deixar o paciente engordando sem parar. Nessas circunstâncias, é possível que se torne necessário o uso de medicamentos para controlar o sintoma. Algumas experiências bem-sucedidas nesse sentido têm sido relatadas na literatura científica, referindo-se ao uso de antidepressivos (p. ex., fluoxetina, sertralina) e de alguns anticonvulsivantes (topiramato).

Depressão: sabe-se que a depressão acomete um número enorme de adultos e contingentes cada vez maiores de crianças e adolescentes. Muitos indivíduos deprimidos param de comer e emagrecem. Outros passam a comer demais e reduzem muito sua atividade física. Como a depressão é uma doença grave, que sempre precisa ser tratada, não resta dúvida de que isso deverá ser feito paralelamente à questão alimentar. Os sintomas da depressão na infância e na adolescência são vários, mas vale a pena destacar os mais importantes: incapacidade de sentir prazer, redução da atividade, pouca concentração, cansaço fácil, distúrbios do sono, baixa auto-estima, pouca autoconfiança, idéias de culpa, entre outros. Nesses casos, o uso de antidepressivos (p. ex., sertralina, fluoxetina) deve ser considerado, mas de preferência atuando-se juntamente com um profissional da área psiquiátrica.

Distúrbios metabólicos: alguns distúrbios metabólicos, como o hiperinsulinismo, independentemente de serem considerados como causa ou consequência da obesidade, atuam no sentido de dificultar a perda de peso e facilitar a incorporação de gordura. Com o emagrecimento, o distúrbio desaparece; por outro lado, se corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecerá de forma mais fácil, desde que, simultaneamente, ocorra a reeducação alimentar. Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a atuação da insulina, mas esse efeito somente é obtido com uma alimentação equilibrada e a prática de exercícios físicos. Do contrário, pode-se não obter resultado algum ou, até mesmo, ocorrer efeito inverso. O fármaco mais bem estudado quanto a essa situação, na faixa etária pediátrica, é a metformina.

Outras situações: existem crianças e adolescentes que, simplesmente, comem demais. São indivíduos saudáveis, “de bem com a vida” ou apenas levemente incomodados com o problema, mas que, de fato, gostam muito de comer ou foram habituados a tais excessos desde pequenos. Para esses casos, haveria a possibilidade de indicação de fármacos sacietógenos, que ajudam o indivíduo a detectar os sinais centrais de saciedade e, dessa forma, levam-no a comer menos. No Brasil, a sibutramina é o único sacietógeno aprovado para prescrição. Ainda para esse grupo, existe a possibilidade do uso de medicamentos que atuam diretamente no trato digestório, impedindo a absorção de substâncias. O orlistate é o representante dessa classe e atua reduzindo em 30% a quantidade de gordura absorvida após uma refeição. No Brasil, sua utilização é liberada apenas para adultos.

Fármacos que podem ser usados para auxiliar o tratamento da obesidade
Medicamento Indicação Apresentações
Posologia
Observações
Fluoxetina Depressão. Compr. (20 mg)
Gotas (1 mg/gota)

Dose inicial de 10 mg por dia.

– Uso a partir de 8 anos.
Sertralina Depressão;
Compulsão.
Compr. (25, 50 e 100 mg)

Dose inicial de 25 mg por dia.

– Uso a partir de 6 anos.
Topiramato Compulsão. Compr. (25, 50 e 100 mg)

25 a 600 mg/dia (média 150 mg/dia)

– Uso a partir de 2 anos.
Metformina Melhorar a sensibilidade à insulina. Compr. (500 e 850 mg)

Dose inicial de 500 mg por dia.

– Idade de início de uso indefinida.
– O fármaco mais bem estudado quanto a melhora na atuação da insulina, na faixa etária pediátrica, é a metformina.
Sibutramina Indução de saciedade. Compr. (10 e 15 mg)

10 a 15 mg, 1x/dia.

– Uso adulto.
– No Brasil, a sibutramina é o único sacietógeno aprovado para prescrição, mas seu uso, segundo a portaria RDC/ANVISA 52 – OUTUBRO 2011, é contraindicado para crianças e adolescentes, apesar de existirem numerosos estudos científicos sugerindo a eficácia e a segurança a partir dos 14 anos de idade.
Orlistate Bloquear em 30% a absorção de gordura no intestino. Compr. (120 mg)

120 mg, 3x/dia.

– Uso adulto.
– No Brasil, sua utilização é liberada apenas para adultos, mas as evidências científicas atuais apontam para a segurança da indicação para idades mais precoces. Nos Estados Unidos, por exemplo, ele pode ser usado a partir dos 12, anos de idade, tomando-se o cuidado de garantir o adequado estado nutricional de vitaminas lipossolúveis que são perdidas junto à gordura eliminada nas fezes.

Monitoramento do tratamento da obesidade

O monitoramento do sobrepeso e da obesidade na criança e no adolescente envolve o acompanhamento de parâmetros clínicos e laboratoriais.

Parâmetros clínicos

A avaliação do sucesso do tratamento da obesidade é bastante complexa. Se for considerada, exclusivamente, a redução de peso ou a adequação do IMC, altas taxas de insucesso podem ser encontradas.

Obviamente, não se pretende abandonar o monitoramento regular dos parâmetros antropométricos clássicos (peso e altura) – mensal ou trimestral (para aqueles que já se adequaram) – a partir da conclusão das etapas citadas na abordagem geral do tratamento dietético.

Tendo em vista a idade do paciente, a gravidade do excesso de peso e a presença de morbidades associadas, é possível estabelecer metas de tratamento:
– manutenção do peso para as crianças abaixo de 7 anos;
– redução gradativa do peso ou do z-escore do IMC para as crianças acima de 7 anos;
– redução das morbidades;
– mudanças de hábitos e comportamentos alimentares: costumam ocorrer a médio e longo prazos.

Monitoramento do tratamento da obesidade

Quando ao atendimento individual são associados os grupos de educação nutricional, os resultados podem ser observados mais precocemente.

Em situações em que a perda gradual de peso está indicada, a redução energética deve ocorrer da seguinte maneira:
– adolescentes que já completaram o estirão pubertário: redução energética deve ocorrer prevendo-se perda em torno de 0,5 kg/semana.
– crianças e os adolescentes que ainda estão em fase de crescimento: a redução de 108 kcal na ingestão diária leva à perda de aproximadamente 15 g/dia ou 450 g/mês.

Dietas muito restritivas, além de não mostrarem benefícios quando comparadas às hipocalóricas, podem levar a complicações como colelitíase, hipotensão ortostática, alterações de comportamento, diarreia, halitose e declínio da síntese proteica (transferrina e frações do sistema complemento). Outra complicação grave é o comprometimento da velocidade de crescimento, que deve ser monitorada durante toda a intervenção nutricional.

Outras medidas podem ser úteis no acompanhamento, como as dobras cutâneas, que irão refletir as modificações do tecido adiposo, e a circunferência abdominal, como marcador indireto da gordura intra-abdominal, relacionada ao aparecimento de morbidades.

Parâmetros laboratoriais

Com relação aos parâmetros laboratoriais básicos de investigação, se forem normais e houver boa evolução clínica do paciente, com melhora dos parâmetros antropométricos, sugere-se a reavaliação anual. Diante de morbidades associadas à obesidade, os exames subsidiários devem ser realizados, no máximo, após três meses, e em situações de piora dos parâmetros avaliados pode-se optar por modificar o esquema terapêutico ou encaminhar o paciente a um especialista.

Se as modificações no hábito alimentar e no estilo de vida conseguirem reduzir as morbidades associadas à obesidade, haverá melhora da qualidade de vida e diminuição dos riscos para o desenvolvimento das doenças crônicas não transmissíveis.

Referências Bibliográficas

• Departamento de Nutrologia. Sociedade Brasileira de Pediatria. Obesidade na infância e adolescência: Manual de Orientação. 2a Edição. Rio de Janeiro, 2012.


• Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)


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