Pressão arterial na infância e adolescência
Estas novas diretrizes são uma atualização para o Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, de 2004, derivadas de uma revisão abrangente de quase 15.000 artigos publicados entre janeiro de 2004 e julho de 2016.
Mudanças significativas nestas diretrizes incluem:
• substituição do termo “pré-hipertensão” pelo termo “pressão arterial elevada”, conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA) e do American College of Cardiology (ACC), reforçando assim a importância das medidas de estilo de vida na prevenção da hipertensão;
• novas tabelas normativas de pressão arterial pediátrica com base em crianças e adolescentes saudáveis, de peso normal (não incluem crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade);
A decisão de criar essas novas tabelas baseou-se em evidências da forte associação de sobrepeso e obesidade com pressão elevada e hipertensão. Incluir pacientes com excesso de peso e obesidade em tabelas normativas da PA poderia criar um viés.
O efeito prático desta alteração é que os valores normativos da PA são vários mmHg menores do que nas tabelas semelhantes no Fourth Report.
• uma tabela de triagem simplificada para identificar níveis pressóricos que necessitem de avaliação adicional;
• uma classificação de pressão arterial simplificada para adolescentes com > 13 anos de idade, que se alinha com as diretrizes de 2017 para adultos da AHA e do ACC;
• uma recomendação mais limitada para realizar a triagem das medidas de pressão arterial apenas nas consultas de rotina;
• recomendações simplificadas sobre a avaliação inicial e o gerenciamento de níveis pressóricos anormais;
• um maior papel do monitoramento ambulatorial da pressão arterial no diagnóstico e manejo da hipertensão na infância;
• recomendações revisadas sobre quando realizar ecocardiografia na avaliação de pacientes pediátricos hipertensos recentemente diagnosticados (geralmente antes da iniciação da medicação), juntamente com uma definição revisada de hipertrofia ventricular esquerda.
Como analisar a pressão arterial de crianças e adolescentes (de 1 a 18 anos de idade)
Ainda não há dados para identificar um nível específico de pressão arterial na infância que leva a desfechos cardiovasculares adversos na idade adulta. Portanto, o subcomitê decidiu manter uma definição estatística para hipertensão infantil.
Semelhante às tabelas do Fourth Report, as novas tabelas incluem valores de PAs e PAd baseados em medidas auscultatórias obtidas de aproximadamente 50.000 crianças e adolescentes, organizados por:
– idade;
– sexo;
– altura (em centímetros e polegadas);
– percentil de altura.
Os níveis de pressão arterial devem ser interpretados com base no sexo, idade e altura (importante determinante da pressão arterial em crianças em crescimento, incorporada nos dados normativos desde 1996).
IMPORTANTE: os dados normativos foram coletados utilizando-se técnica auscultatória, que pode fornecer valores diferentes da medição obtida com dispositivos oscilométricos ou de MAPA.
Os níveis de pressão arterial devem ser interpretados com base no sexo, idade e altura (importante determinante da pressão arterial em crianças em crescimento, incorporada nos dados normativos desde 1996).
Tabelas de valores normativos de pressão arterial por sexo, idade e percentil de estatura
Os critérios de estadiamento para hipertensão estágios 1 e 2 foram revisados, facilitando a implementação, quando em comparação com o Fourth Report.
Existem pequenas diferenças entre a classificação baseada em percentis e a baseada em valores absolutos, particularmente para adolescentes > 13 anos de idade. É preciso entender que a classificação por valores absolutos visa alinhamento com a nova orientação para adultos, facilitando assim o manejo de adolescentes mais velhos com pressão arterial alta. Os valores baseados em percentis permitem uma classificação mais precisa da pressão arterial.
de 1 a 13 anos incompletos de idade
– normal: [< p90];
– pressão arterial elevada: [> p90 a < p95] ou [120x80 mmHg a < p95] (o que for menor);
– hipertensão estágio 1: [> p95 a < p95 + 12 mmHg] ou [130x80 mmHg a 139x89 mmHg] (o que for menor);
– hipertensão estágio 2: [> p95 +12 mmHg a < p95 + 12 mmHg] ou [> 140×90 mmHg] (o que for menor).
> 13 anos de idade
– normal: [< 120x80 mmHg];
– pressão arterial elevada: [PAs: 120-129 mmHg; PAd: < 80 mmHg];
– hipertensão estágio 1: [PAs: 130-139 mmHg; PAd: 80-89 mmHg];
– hipertensão estágio 2: [> 140×90 mmHg].
Tabela simplificada de pressão arterial
O novo guideline inclui uma tabela simplificada para a triagem inicial baseada no p90 de pressão arterial (para idade e sexo), para crianças no p5 de altura, com valor preditivo negativo de mais de 99%.
A tabela simplificada é uma ferramenta de triagem apenas para a identificação de crianças e adolescentes que precisam de uma avaliação mais aprofundada da sua pressão arterial. Ela NÃO deve ser utilizada para fechar o diagnóstico de hipertensão.
Para diagnosticar pressão arterial elevada ou hipertensão, é preciso localizar os pontos de corte reais nas tabelas de pressão arterial completas.
Como analisar a pressão arterial abaixo de 1 ano de idade
É mais difícil definir hipertensão em neonatos, devido às alterações de pressão arterial que ocorrem nas primeiras semanas de vida e estão sujeitas a uma variedade de fatores, tais como idade gestacional, peso de nascimento e condições maternas.
Devido à falta de dados mais contemporâneos para esta faixa etária, recomenda-se continuar utilizando os valores normativos do Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, de 1987.
• Meninos e Meninas – Níveis de Pressão arterial por idade (0 a 12 meses)
Medindo a pressão arterial de crianças e adolescentes
A pressão arterial pode variar consideravelmente entre uma consulta e outra (um estudo em adolescentes mostrou que apenas 56% da amostra apresentou o mesmo estágio de hipertensão em três ocasiões diferentes), e até mesmo durante a mesma consulta (ela geralmente diminui com medidas repetidas durante a mesma consulta, embora a variabilidade possa não ser grande o suficiente para modificar a classificação).
Método
Podemos utilizar um dos seguintes métodos:
– oscilométrico: com aparelho calibrado e que tenha sido validado para uso na população pediátrica;
– auscultatório: com esfigmomanômetro de mercúrio ou aneróide.
Escolha do manguito
É fundamental utilizar manguito de tamanho apropriado na medição precisa da pressão arterial. Deve-se ter acesso a uma ampla gama de manguitos, incluindo um para coxas, para uso em crianças e adolescentes com obesidade severa.
A circunferência do braço (medida no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olecrano do cotovelo, com ombro em posição neutra e o cotovelo flexionado em 90°) serve para determinação precisa do tamanho do manguito correto.
O comprimento da bolsa de borracha deve ser de 80% a 100% da circunferência do braço, e a largura deve ser de pelo menos 40%.
Técnica
1. A criança deve estar sentada em uma sala silenciosa, por 3-5 minutos antes da aferição, com as costas apoiadas e os pés descruzados no chão.
2. A pressão arterial deve ser medida no braço direito (para comparação com tabelas padrão e para evitar uma leitura falsamente baixa do braço esquerdo no caso de coarctação da aorta). O braço deve estar no nível do coração, apoiado e descoberto acima do manguito. O paciente e o observador não devem falar enquanto a medida está sendo tomada.
3. Para a técnica auscultatória, o estetoscópio deve ser colocado sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, e a extremidade inferior do manguito deve estar 2-3 cm acima da fossa antecubital. O manguito deve ser insuflado até 20-30 mmHg acima do ponto em que o pulso radial desaparece (superinsuflação deve ser evitado). O manguito deve ser deflacionado a uma taxa de 2-3 mmHg por segundo. O primeiro som (fase I Korotkoff) e o último (fase V Korotkoff) devem ser tomados como PAs e PAd, respectivamente. Se os sons de Korotkoff forem ouvidos até 0 mmHg, o ponto em que o som é abafado (fase IV Korotkoff) deve ser tomado como a PAd, ou a medição repetida com menor pressão aplicada sobre a artéria braquial. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos.
4. Para medir a pressão arterial nas pernas, o paciente deve estar na posição prona (decúbito ventral), se possível. Um manguito de tamanho apropriado deve ser colocado no meio da coxa, e o estetoscópio colocado sobre a artéria poplítea. A PAs nas pernas geralmente é 10-20% maior do que a pressão da artéria braquial.
Hypertension – Blood Pressure Management, American Academy of Pediatrics (em inglês).
Se a primeira medição for elevada (> p90), deve-se realizar duas medidas adicionais na mesma consulta, e calcular e média delas, que será utilizada para classificação da pressão arterial. Se a média foi obtida por método oscilométrico, realizar mais duas medidas adicionais por método auscultatório e utilizar a média dos valores obtidos para classificação da pressão arterial.
Gráficos e Tabelas necessárias para análise da pressão arterial
• Meninos e Meninas – Níveis de Pressão arterial por idade (0 a 12 meses)
• Meninos e Meninas – Níveis de Pressão arterial por idade e percentil de comprimento/estatura (1 a 17 anos) Novas Tabelas – AAP, 2017
• Meninos – Comprimento por idade (0 a 36 meses) (percentis – 5th-95th)
• Meninas – Comprimento por idade (0 a 36 meses) (percentis – 5th-95th)
• Meninos – Estatura por idade (2 a 20 anos) (percentis – 5th-95th)
• Meninas – Estatura por idade (2 a 20 anos) (percentis – 5th-95th)
Bibliografia
01. FLYNN, JT; KAELBER, DC; BAKER-SMITH, CM; et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.
• Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Especialista em Hebiatria (Medicina do Adolescente)
