Injetáveis mensais combinados
Antes de iniciar os injetáveis mensais, assim como qualquer método anticoncepcional, a paciente deve ser adequadamente informada sobre os demais métodos disponíveis, seus riscos, benefícios, vantagens, eficácia e efeitos colaterais mais comuns, para que possa escolher livremente aquele que deseja usar. A indicação de uso depende da preferência da paciente, indicação de uso e ausência de contraindicações.
A paciente deverá ser submetida aos exames ginecológicos de rotina e aos exames específicos, na dependência de patologias que porventura seja portadora para definição dos critérios de elegibilidade.
Definindo pelo uso do injetável mensal, a paciente deverá ser adequadamente orientada pelo modo de uso.
Mecanismos de ação dos injetáveis mensais combinados
O mecanismo de ação contraceptiva é o mesmo dos demais contraceptivos hormonais:
– progestagênio: 1) age em nível central (hipotálamo e hipófise) inibindo a produção e liberação do LH, impedindo assim a ovulação; 2) atua na diminuição da motilidade tubária, no aumento da espessura do muco cervical dificultando a ascensão dos espermatozoides e na indução da atrofia endometrial, tornando o endométrio hostil à implantação.
– estrogênio: 1) possui ação central negativa sobre a produção e liberação do FSH, impedindo o crescimento folicular; 2) ajuda a estabilizar o endométrio, proporcionando ciclos menstruais previsíveis.
Vantagens e Benefícios
– Não exige ação diária.
– É discreto.
– Seu uso pode ser interrompido a qualquer momento.
– A fertilidade retorna em curto espaço de tempo: o retorno da fertilidade ocorre, em média, um mês a mais que na maioria dos outros métodos hormonais mensais (1,4 por 100 mulheres no primeiro mês e 82,9 por 100 mulheres em um ano). Mais de 50% das usuárias engravidaram nos seis primeiros meses após a interrupção do uso.
– Não interfere no prazer sexual.
O estrogênio utilizado nos injetáveis mensais é natural e, portanto, mais fisiológico do que os utilizados nas pílulas anticoncepcionais combinadas contendo etinilestradiol. Assim, o tipo e intensidade dos efeitos colaterais também podem ser diferentes.
De fato, estudos têm mostrado menor efeito sobre a pressão arterial, hemostasia e coagulação, metabolismo lipídico e função hepática em comparação com a contracepção oral combinada.
Além disso, a administração, por ser parenteral, elimina o efeito da primeira passagem dos hormônios pelo fígado.
– Diminui a frequência e intensidade das cólicas menstruais.
– Pode prevenir anemia ferropriva.
– Ajuda a prevenir: gravidez ectópica, câncer de endométrio, câncer de ovário, cistos de ovário, doença inflamatória pélvica e doenças mamárias benignas.
Desvantagens
A contracepção por injetáveis mensais combinados ainda não dispõe de muitos trabalhos epidemiológicos sobre sua ação em longo prazo.
Evidências disponíveis para os contraceptivos orais combinados podem ser aplicadas aos injetáveis, mas não em todas as situações. Os injetáveis mensais são colocados numa categoria intermediária entre os contraceptivos orais combinados e os contraceptivos somente com progestagênios.
Do mesmo modo que os demais contraceptivos hormonais, o injetável mensal combinado não protege contra doenças sexualmente transmissíveis.
Eficácia dos injetáveis mensais combinados
Muito eficaz, com baixas taxas de gravidezes dependentes da regularidade do uso, havendo maior risco quando atrasa uma injeção ou deixa de tomá-la.
• Uso perfeito: 0,05 gravidez por 100 mulheres/12 meses;
• Uso típico (inclui a falha do usuário): 3 gravidezes por 100 mulheres/12 meses. Taxa significativamente menor do que a encontrada em usuárias de pílula anticoncepcional combinada, quando a falha do usuário é mais alta, devido principalmente à necessidade de uso diário.
A proteção anticoncepcional inicia no primeiro ciclo de uso, podendo ser usado desde a adolescência até os 50 anos, não necessitando período de pausa para “descanso”.
Taxas de descontinuidade
Após 12 meses de uso = 56%. Isto se deve ao fato do controle do ciclo não ser previsível.
– Descontinuação devido à alteração do ciclo menstrual: 6,3% (MPA +CIP); 7,5% (NET + VAL).
– Descontinuação devido à amenorreia: 2,1% (MPA + CIP); 1,6% (NET + VAL).
Efeitos colaterais dos injetáveis mensais combinados
Estes efeitos colaterais são muito menos comuns do que os encontrados nas usuárias de anticoncepcionais injetáveis trimestrais:
– Alteração do padrão da menstruação: menor intensidade ou menos dias de menstruação; menstruação irregular; menstruação ocasional; menstruação prolongada; ausência de menstruação;
– Ganho de peso.
Outros efeitos colaterais:
– Cefaleia;
– Vertigem;
– Sensibilidade mamária.
Nos primeiros três meses de uso, os efeitos colaterais são mais comuns, principalmente o aumento do volume menstrual.
Sinais de alerta
Apresentando algum destes sintomas, deverá procurar orientação médica:
– Dor intensa e persistente no abdome, tórax ou membros;
– Cefaleia intensa que inicia ou piora após o uso do anticoncepcional injetável mensal;
– Perda breve da visão;
– Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague;
– Icterícia.
Contra-indicações dos injetáveis mensais combinados
| Critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais Injetáveis mensais combinados | |
|---|---|
| Situação | Categoria |
| Portadoras de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar (aguda ou estabilizada com anticoagulante) | (4) |
| História de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar | (4) |
| Imobilização prolongada por cirurgia de grande porte | (4) |
| Doença vascular | (4) |
| Presença de mutações trombogênicas | (4) |
| Doença isquêmica cardíaca presente ou passada | (4) |
| Acidente vascular cerebral | (4) |
| Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolípides positivos ou desconhecido | (4) |
| Doença valvular cardíaca com complicação | (4) |
| Presença de múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular | (3 – 4) | Hipertensão Arterial com sistólica 140-159 mmHg ou diastólica 90-99 mmHg / com sistólica >160 mmHg ou diastólica >100 mmHg | (3) / (4) |
| Cirrose severa (descompensada) | (3) |
| Tumor hepático maligno ou adenoma hepatocelular | (3 – 4) |
| Hepatite viral aguda | (3) |
| Câncer de mama presente / passado sem recidiva por mais de cinco anos | (4) / (3) |
| Diabetes com neuropatia/retinopatia/nefropatia | (3 – 4) |
| Diabete com outras doenças vasculares ou mais de 20 anos de duração | (3 – 4) |
| Hiperlipidemia | (3) |
| Cefaleia/enxaqueca sem aura / com aura | (3) / (4) |
| Terapia antirretroviral com Ritonavir (inibidor de protease) | (3) |
| Terapia anticonvulsivante com Lamotrigina | (3) |
| Amamentação exclusiva com menos de seis semanas após o parto / com menos de seis meses | (4) / (3) |
| Pós-parto com menos de 21 dias sem amamentação | (3) |
| – CATEGORIA 1: o método pode ser utilizado sem qualquer restrição. – CATEGORIA 2: o uso do método em apreço pode apresentar algum risco, habitualmente menor do que os benefícios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o método pode ser usado com cautela e mais precauções, especialmente com acompanhamento clínico mais rigoroso. – CATEGORIA 3: o uso do método pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefícios decorrentes de seu uso. O método não é o mais apropriado para aquela pessoa, podendo, contudo, ser usado, no caso de não haver outra opção disponível ou no caso de a pessoa não aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja bem alertada deste fato e que se submeta a uma vigilância médica muito rigorosa. Aqui estão enquadradas aquelas condições que antigamente se chamavam de contraindicações relativas para o uso do contraceptivo. – CATEGORIA 4: o uso do método em apreço determina um risco à saúde, inaceitável. O método está contraindicado. Compreende todas aquelas situações clínicas que antigamente se chamava de contraindicações absolutas ou formais. |
|
Situações clínicas comuns
Os injetáveis mensais combinados possuem formulação semelhante à encontrada na pílula anticoncepcional oral combinada, contendo estrogênio natural associado ao progestagênio. Existem três formulações disponíveis no Brasil:
| Injetáveis mensais combinados | |||
|---|---|---|---|
| Estrogênio | Progestagênio | Exemplos de marcas | Como utilizar |
| Acetato de Medroxiprogesterona (MPA) 25 mg | Cipionato de Estradiol (CIP) 5 mg | Cyclofemina® Depomês® |
– Iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual (intramuscular profunda – preferencialmente nas nádegas). – Reaplicar após 30 dias (+ três dias), independente do fluxo menstrual (margem de segurança de três dias para mais ou para menos; na prática, recomenda-se tomar a injeção no mesmo dia do mês, para todas as formulações disponíveis). |
| Enantato de Noretisterona (NET) 50 mg | Valerato de Estradiol (VAL) 5 mg | Mesigyna® Noregyna® |
|
| Algestona Acetofenida 150 mg | Enantato de Estradiol 10 mg | Aldijet® Perlutan® Preg Less® Uno Ciclo® |
– Iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual (intramuscular profunda – preferencialmente nas nádegas). – Reaplicar do sétimo ao décimo dia do ciclo menstrual seguinte. |
Atraso maior que três dias, usar método de apoio (condom).
Mudando a partir de um método hormonal
Iniciar imediatamente se estiver usando o método corretamente ou caso haja certeza razoável de que não está grávida. Não há necessidade de aguardar a próxima menstruação (não há necessidade de método de apoio).
Se estiver mudando a partir de outro método injetável, poderá iniciar na data em que a injeção de repetição seria aplicada (não há necessidade de método de apoio).
Amamentando de forma exclusiva ou quase
– menos de seis meses após o parto: adiar a primeira injeção até completar seis meses após o parto ou quando o leite não for mais o alimento principal, o que acontecer primeiro.
– mais de seis meses após o parto: se a menstruação não tiver retornado, pode iniciar a qualquer momento se tiver certeza de não estar grávida (usar um método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção).
– se já tiver menstruado: poderá iniciar o injetável tal como aconselhado para mulheres com ciclos menstruais.
Pós-parto não amamentando
– menos de quatro semanas após o parto: iniciar a injeção entre o 21º e o 28º dia após o parto (não há necessidade de método de apoio).
– mais de quatro semanas após o parto: se a menstruação não tiver retornado, pode iniciar a qualquer momento se tiver certeza de não estar grávida (usar um método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção); se já tiver menstruado poderá iniciar o injetável tal como aconselhado para mulheres com ciclos menstruais.
– ausência de menstruação não relacionada ao parto ou amamentação: poderá iniciar os injetáveis a qualquer momento se houver certeza razoável de que não está grávida (usar método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção).
– depois de um aborto espontâneo ou induzido: imediatamente, se estiver começando até sete dias depois de um abortamento (não há necessidade de método de apoio); após sete dias do abortamento, poderá começar a tomar as injeções a qualquer momento se tiver certeza razoável de que não está grávida (deverá usar um método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção).
Depois de tomar a pílula anticoncepcional de emergência
Poderá iniciar as injeções no mesmo dia em que tomar a pílula anticoncepcional de emergência. Não há necessidade de aguardar a próxima menstruação (deverá usar um método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção).
Referências Bibliográficas
01. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Manual de Anticoncepção. 2015.
• Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
