Diagnóstico da obesidade


O diagnóstico de obesidade é clínico, baseado na história clínica e nutricional (quantitativa e qualitativa), no exame físico detalhado, que busca sinais relacionados a distúrbios nutricionais, e em dados antropométricos.

Os exames subsidiários podem ser utilizados para obtenção de dados mais precisos sobre a composição corporal, para investigação de possíveis causas da obesidade e para diagnóstico das repercussões metabólicas mais comuns da obesidade, entre as quais estão:
– dislipidemia;
– alterações do metabolismo glicídico;
– hipertensão arterial;
– doença hepática gordurosa não alcoólica;
– síndrome da apneia obstrutiva do sono;
– síndrome dos ovários policísticos.

Diagnóstico da obesidade

Anamnese

Na realização da anamnese da criança e do adolescente obesos, destacam-se, além dos dados comumente coletados, os seguintes fatores:

História da obesidade

– idade de início;
– relação com fatores desencadeantes;
– tentativas anteriores de tratamento;
– percepção da família sobre o problema.

Antecedentes pessoais

– alto ou baixo peso ao nascer;
– ganho de peso acentuado no primeiro ano de vida;
– uso de medicamentos (anti-histamínicos, corticosteroides e imunossupressores, psicotrópicos, entre outros).

Antecedentes familiares

No que diz respeito a obesidade e doença cardiovascular precoce. Devido à alta prevalência dessas doenças na população adulta, em nosso meio seus antecedentes devem ser investigados em todas as famílias independentemente da condição nutricional da criança.

A criança ou o adolescente são considerados de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares quando pais, avós e tios desenvolveram estas doenças antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres.

Também devem ser incluídas informações sobre obesidade, hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo em parentes próximos.

Uso de drogas, álcool e tabaco

Para que essa informação seja obtida de forma fidedigna, é importante que o adolescente esteja confiante e à vontade no momento da consulta, muitas vezes sem a presença da família.

Antecedentes alimentares

– tempo de aleitamento materno (cada período de 3,7 meses no tempo total de aleitamento materno reduz em 6% o risco de desenvolvimento de obesidade);
– introdução da alimentação complementar e seus aspectos quantitativos e qualitativos.

Hábitos alimentares

– informações sobre o dia alimentar habitual e/ou recordatório de 24 horas, além da frequência de consumo dos alimentos;
– dinâmica da refeição: onde é realizada, se ocorre com ou sem a presença de pais e irmãos, em que ambiente, horários, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetição, se há ingestão concomitante de líquidos, como é a mastigação.

Comportamento e estilo de vida

– comportamento com familiares e colegas da escola (rendimento escolar): deve-se lembrar que são cada vez mais frequentes os distúrbios psicossociais, como ansiedade, compulsão e depressão;
– pesquisar como o paciente vai para a escola, a periodicidade e a duração das atividades físicas curriculares e extracurriculares que ele realiza, o tempo gasto com televisão, videogames e computadores e quais são as brincadeiras e atividades que ele prefere;
– investigar bullying.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Além dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a:
– respiração oral, roncos, sibilância;
– parada respiratória noturna, sono agitado;
– fadiga ao esforço;
– lesões de pele;
– dor ou edema em articulações;
– dor abdominal, retroesternal e hábito intestinal;
– alterações menstruais;
– alterações comportamentais.

Exame físico

Além da pesquisa de dados gerais do exame físico, é importante a dos sinais clínicos específicos relacionados a algumas doenças que ocorrem com mais frequência em indivíduos com excesso de peso.

Apesar de se tratarem de procedimentos simples, as medidas antropométricas devem ser aplicadas cuidadosamente, seguindo-se uma padronização, e os instrumentos utilizados para sua aferição devem ser frequentemente calibrados para comparações posteriores mais precisas.

As medidas antropométricas mais utilizadas na faixa etária pediátrica são peso, estatura (altura/comprimento) e circunferência abdominal. Outras medidas também podem ser úteis, como a circunferência do braço e as pregas cutâneas tricipital e subescapular.

Peso, estatura e IMC

Utilizados para a classificação da condição nutricional por meio do índice de massa corporal (IMC). Os parâmetros antropométricos devem ser cuidadosamente aferidos conforme preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil e adotado pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

É necessário plotar em gráficos os valores encontrados, com distribuição em percentis ou escores-Z, segundo sexo e idade (0 a 19 anos), interpretando-os conforme tabela abaixo.

IMC por Idade – MeninOs – 0 a 5 anos (escores-Z)
IMC por Idade – MeninAs – 0 a 5 anos (escores-Z)

IMC por Idade – MeninOs – 5 a 19 anos (escores-Z)
IMC por Idade – MeninAs – 5 a 19 anos (escores-Z)

Indicadores antropométricos utilizados na classificação nutricional
IMC para idade
Percentis
(NCHS)
Escores-Z
(OMS)
de 0 a 5 anos de 5 a 19 anos
> 99,9 > +3 Obesidade Obesidade Grave
> 97 a < 99,9 > +2 a < +3 Sobrepeso Obesidade
> 85 a < 97 > +1 a < +2 Risco de sobrepeso Sobrepeso
> 3 a < 85 > -2 a < +1 Eutrofia
> 0,1 a < 3 > -3 a < -2 Magreza
< -0,1 < -3 Magreza acentuada

Para os cálculos, é possível também utilizar o software disponibilizado gratuitamente no website da Organização Mundial da Saúde.

Prega cutânea tricipital (PCT)

A Organização Mundial de Saúde considera a aferição das dobras cutâneas como complemento do peso e da estatura para a estimativa de adiposidade.

Prega cutânea tricipital (PCT)

Circunferência do braço (CB)

A Organização Mundial de Saúde considera a aferição das dobras cutâneas como complemento do peso e da estatura para a estimativa de adiposidade.

Circunferência do braço (CB)

### Anexos 6, 7 e 8. ###

Circunferência abdominal

Para a sua realização deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio entre a última costela fixa (décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível será colocada. Essa medida serve para a avaliação indireta da gordura visceral.

### Anexos 9. ###

Estadiamento puberal

• Leia Crescimento e desenvolvimento físico na adolescência.

Pressão arterial sistêmica

Deve ser aferida em todas as consultas utilizando-se manguitos apropriados. A classificação se dá por meio de tabelas específicas, considerando-se hipertensão arterial quando são obtidas três medidas (pressão arterial sistólica ou diastólica) acima do percentil 95, levando-se em conta o sexo, a idade e a estatura.

Cerca de 30% das crianças e adolescentes obesos são hipertensos. Vale ressaltar que toda criança sadia, independentemente da condição nutricional, deve ter a pressão arterial aferida na consulta pediátrica.

• Leia Pressão arterial na infância e adolescência.

Gráficos e Tabelas necessárias para análise da pressão arterial:

Meninos e Meninas – Níveis de Pressão arterial por idade (0 a 12 meses)
Meninos e Meninas – Níveis de Pressão arterial por idade e percentil de comprimento/estatura (1 a 17 anos) Novas Tabelas – AAP, 2017
Meninos – Comprimento por idade (0 a 36 meses) (percentis – 5th-95th)
Meninas – Comprimento por idade (0 a 36 meses) (percentis – 5th-95th)
Meninos – Estatura por idade (2 a 20 anos) (percentis – 5th-95th)
Meninas – Estatura por idade (2 a 20 anos) (percentis – 5th-95th)

Exames subsidiários

Os exames subsidiários devem ser criteriosamente escolhidos e interpretados. Na maioria dos casos há tabelas e pontos de corte específicos da faixa etária pediátrica.

Importante ressaltar que, mesmo que não haja obesidade grave, podem estar presentes várias comorbidades, pois outros fatores, como os genéticos, o padrão de alimentação e a atividade física, colaboram de forma importante para o desenvolvimento de complicações.

O Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere a realização dos exames subsidiários, mostrados no Quadro 5, como screening universal para crianças e adolescentes com excesso de peso.

Exames subsidiários sugeridos na avaliação inicial de crianças e adolescentes obesos
Exame Valor de referência Observações
Colesterol total < 150 mg/dl – 150 a 169 mg/dl: limítrofe;
> 170 mg/dl: aumentado.
LDL-c < 100 mg/dl – 100 a 129 mg/dl: limítrofe;
> 130 mg/dl: aumentado.
HDL-c > 45 mg/dl  
Triglicerídios < 100 mg/dl – 100 a 129 mg/dl: limítrofe;
> 130 mg/dl: aumentado.
ALT (TGP) < 40 U/L – Há alguns estudos que propõem valores inferiores, especialmente para crianças. O acompanhamento longitudinal desses valores nestes pacientes é importante.
Glicemia de jejum
(jejum de 8 a 12 horas)
< 100 mg/dl – 100 a 125 mg/dl: glicemia de jejum alterada (ampliar a investigação com teste de tolerância oral à glicose);
> 126 mg/dl: diabetes melittus.
Insulina basal de jejum < 15 microU/ml – > 15 microU/ml: resistência insulínica.
Relação Glicemia de jejum / Insulina basal de jejum (G/I) > 8 – 4 a 7: sugere resistência insulínica;
– < 4: resistência insulínica.
Teste de tolerância oral à glicose com coleta após duas horas da sobrecarga (GTTo – 2h) < 140 mg/dl – deve ser realizado quando glicemia de jejum alterada;
– utiliza-se maltodextrina (75g ou 1,75g/kg em crianças);
– > 140 a 199: tolerância à glicose diminuída;
> 200 mg/dl: diabetes melittus.
Hemoglobina glicada < 5,7% – 5,7 a 6,4%: tolerância à glicose diminuída;
– >6,5%: diabetes melittus (necessita de nova medida para confirmação).

Outros métodos propedêuticos complementares – como medição das pregas cutâneas e da circunferência do braço, impedância bioelétrica e absormetria radiológica de dupla energia ou DXA (DualEnergy X-ray Absorptiometry), – podem ser úteis para a determinação mais precisa da composição corporal, permitindo a identificação do percentual de gordura e de massa magra. O percentual de gordura corporal pode ser avaliado de acordo com o preconizado por MacCarthy, 2006.

Referências Bibliográficas

• Departamento de Nutrologia. Sociedade Brasileira de Pediatria. Obesidade na infância e adolescência: Manual de Orientação. 2a Edição. Rio de Janeiro, 2012.


• Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)


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